ALLEGATO “A” DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE IN TUTTI I CAMPI E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL CONCORRENTE: 
Oggetto: MANIFESTAZIONE INTERESSE INTERVENTO DI RISANAMENTO GROTTE E CAVITA' AL DI SOTTO DEL CENTRO STORICO DEL COMUNE DI MONTE COMPATRI - CUP: H14D05000030002 - CIG: 851269307F

IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE _______________________________________________________________________________________________
NELLA SUA QUALITÀ DI __________________________________________________________________________________________
AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L’IMPRESA:_________________________________________________________
INTENDE PARTECIPARE ALLA PRESENTE PROCEDURA (art.45, comma 1, Codice Contratti pubblici) (barrare la casella che 
interessa)• 
 COME IMPRESA SINGOLA	 
  COME IMPRESA SINGOLA IN AVVALIMENTO CON L’IMPRESA/E_____________________________________________________
  COME CONSORZIO STABILE (art. 45, comma 2, lett. c, Codice Contratti pubblici)• 
  COME CONSORZIO TRA SOC.COOP/ IMPRESE ARTIGIANE (art. 45, comma 2, lett. b, Codice Contratti pubblici)• 
  COME CAPOGRUPPO DEL COSTITUENDO R.T.I.(specificare la tipologia) ________________________________________/G.E.I.E. 
CON 
L’IMPRESA/E:________________________________________(C.F./P.IVA_______________________________)__________________
_______________(C.F./P.IVA____________________________________) con la percentuale di partecipazione del ________% per la categoria ____________
  COME MANDANTE del COSTITUENDO R.T.I. (specificare la tipologia) G.E.I.E. ________________________________ con la 
percentuale di partecipazione del _______% per la categoria __________ • 
  COME CONSORZIO DI CONCORRENTI (art. 45, comma 2, lett. e, Codice Contratti pubblici)• 
  COME IMPRESA COOPTATA DA: ______________________________con la percentuale di partecipazione del ________% 
E MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI IN OGGETTO E, A TAL FINE, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE A CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL’ART. 76 DEL DPR N.445/2000: 

DATA______________ FIRMA ______________________ 
DICHIARA 
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL DPR. 445/2000, CHE I FATTI, STATI E QUALITA’ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA’ 

RAGIONE SOCIALE _______________________________________________________________________________ FORMA GIURIDICA _______________________________________________________________________________ P.IVA/COD. FISCALE ______________________________________________________________________________ 
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) __________________________________________________________ 
SEDE LEGALE ___________________________________________________ PROV (____) CAP ________________ VIA/P.ZA ___________________________________________________________________ N. __________________ SEDE OPERATIVA _______________________________________________ PROV (____) CAP ________________ VIA/P.ZA ___________________________________________________________________ N. __________________ INDIRIZZO ATTIVITA’ _____________________________________________ PROV (____) CAP ________________ VIA/P.ZA ___________________________________________________________________ N. __________________ NUMERO TELEFONO _____________________________ MOBILE _______________________________________ FAX ______________________________________________ E-MAIL ___________________________________________ POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) __________________________________________________________ REFERENTE PER L’AMMINISTRAZIONE SIG. _________________________________________________________ CHE L’IMPRESA RIENTRA IN UNA DELLE CASISTICHE SOTTO ELENCATE (così come definite dalla raccomandazione 2003/361/CE del 6.05.2003): 
	  MICROIMPRESA 
	  PICCOLA IMPRESA 
	  MEDIA IMPRESA 

DICHIARA ALTRESI’ 
1.	DI POSSEDERE LA SEGUENTE ISCRIZIONE ALLA CCIAA R.E.A. DI _____________________________ DATA _________________ N°______________ CODICE ATTIVITA’ _______________________________ DESCRIZIONE ATTIVITA’ SVOLTA _____________________________________________________________________________
2.	DI POSSEDERE I REQUISITI DI ORDINE GENERALE DI CUI ALL’ART.80 DEL CODICE DEI CNTRATTI PUBBLICI; 
3.	DI NON TROVARSI IN ALCUNA DELLE SITUAZIONI CHE COMPORTANO L’INCAPACITA’ A CONTRATTARE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE; 
4.	 a) DI POSSEDERE L’ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE N°____________________ RILASCIATA DAL LA SOA _____________________________________________, REGOLARMENTE AUTORIZZATA, PER LA CATEGORIA/E ____________________________ E CLASSIFICA/E:__________________________________; 
oppure 
5.	b) DI AVVALERSI, AI SENSI DELL’ART. 89 DEL D.LGS. 50/2016, DELL’ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE DELL’IMPRESA C.F.____________________________) QUALIFICATA PER LA CATEGORIA/E _______________________; 
oppure 
6.	c) DI POSSEDERE I REQUISITI DI ORDINE TECNICO ECONOMICO E ECONOMICO FINANZIARIO DI CUI AL PUNTO 5 DELLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE;
7.	DI AVER PRESO CONOSCENZA ED ACCETTARE, SENZA RISERVA ALCUNA, LE CONDIZIONI DETTATE DALL’AVVISO; 
8.	DI PRENDERE ATTO E ACCETTARE CHE LA PRESENTE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE NON VINCOLA IN ALCUN MODO IL COMUNE DI MONTE COMPATRI. 
9.	DI AUTORIZZARE, AI SENSI DEL D.L.VO N° 196/2003 E S.M.I., IL COMUNE DI MONTE COMPATRI AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, IL QUALE, CAUTELATO DA MISURE IDONEE A GARANTIRNE LA SICUREZZA E LA RISERVATEZZA, AVVERRA’ PER SOLE FINALITÀ’ ISTITUZIONALI E STRUMENTALI DELL’ORGANIZZAZIONE DELL’ENTE. 

DATA___________________ FIRMA ______________________ 
ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’ DEL SOTTOSCRITTORE 
La presente dichiarazione, esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28/12/2000 n. 445, viene presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del dichiarante.